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“O ‘médico de postinho’ vive uma ressignificação na Saúde”, garante Fernando Arruda

Publicado em: 23/07/2020

“O ‘médico de postinho’ vive uma ressignificação na Saúde”, garante Fernando Arruda

Para especialista da USCS, adotar um generalista ou médico da família como porta de entrada para a assistência é o caminho para promover mais qualidade de vida à população e otimizar os recursos do setor de Saúde

Por Rodrigo Guerra*

O modelo de atenção primária é a base do Sistema Único de Saúde (SUS), criado há mais de 30 anos no Brasil, mas só recentemente começou a chamar a atenção, também, das organizações da Saúde Suplementar. Nele, a porta de entrada para a assistência é o médico de família ou clínico médico – que, conforme dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), é capaz de resolver de 80 a 90% das demandas de uma população. Apesar do resultado evidente em ganho de qualidade de vida e uso racional de recursos, a adoção do modelo ainda encontra barreiras tanto entre gestores de Saúde quanto entre os próprios médicos.

Para entender as razões por trás dessa resistência e discutir mais profundamente os benefícios desse modelo, conversei com Fernando Teles de Arruda, gestor do curso de medicina do campus São Paulo da Universidade Municipal de São Caetano (USCS). Além do cargo acadêmico, ele é cardiologista com mestrado em gestão clínica e também atua como consultor de formação em Saúde. 

Sua experiência combinada em gestão e prática clínica rendeu uma conversa bastante esclarecedora e que traz inúmeras reflexões sobre o tema. Convido-os a se juntar a nós nesse bate-papo e dividir conosco suas impressões nos comentários.

Rodrigo Guerra: O indivíduo que busca a assistência, em geral, tende a optar por um especialista conforme os sintomas que apresenta, e não por um generalista. Quanto desse comportamento é incentivado pelos próprios médicos?

Fernando Teles de Arruda: Essa questão é fácil de entender ao avaliarmos o aspecto cultural brasileiro. Até o começo dos anos 1990, todo mundo procurava sempre o especialista, porque a cultura era hospitalocêntrica, assistencialista, médico-centrada. Quando o SUS substitui o Inamps [Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social, que funcionou até 1993], a mentalidade passou a ser de equilibrar ações integrais de atenção à saúde com práticas reativas. Até então, a forma de remuneração era direta entre o prestador e o Ministério da Saúde, e os especialistas ganhavam mais. Só que a partir daí a demanda mudou. Tenho 40 anos, sou da primeira geração que cresceu no SUS. Quem tem mais de 60 [anos] teve muito contato com o Inamps, com essa questão do especialista. É uma cultura que não pressupõe a prevenção.

Rodrigo: Esse momento que você cita trouxe uma mudança dos rumos da discussão, não?

Fernando: Totalmente. E essa mudança vem sendo amplamente discutida nos últimos 15 anos. Temos grandes pensadores da medicina, como Eugênio Vilaça Mendes, Gastão Wagner, Emerson Elias Merhy, que apontam quão maior é o impacto do generalista na Saúde, como esse profissional pode causar a universalização do acesso. Imagina o seguinte: hoje eu sou docente de medicina, relativamente jovem. Quando a gente pega as instituições mais tradicionais, os docentes têm mais idade, viveram a lógica dos especialistas. Os novos médicos são pessoas que viveram no pós-SUS. Então essa lógica da especialização é apresentada de maneira confusa, trazendo a reboque termos pejorativos como “médico de postinho”, “plantonista”.

Rodrigo: Há outros fatores que colaboram para manter essa cultura?

Fernando: Sim. Em 2013, tínhamos cerca de 240 faculdades de medicina instaladas no País, formando por volta de 14 mil médicos por ano, porém, com sérios vazios assistenciais. E sabemos que o que fideliza um médico a uma região é o fato de ter cursado no mesmo local a faculdade e, principalmente, a residência médica. Então surgiu a política do Programa Mais Médicos, que era de favorecer a distribuição igualitária de profissionais. Ela previa criar vagas em residências médicas nas localidades que tinham maior demanda, valorizando o impacto que o curso de medicina teria em uma determinada região. O Sírio-Libanês abriu 8 mil vagas de residência no País dentro desse formato. Eu fazia parte da estratégia nessa época, e fui para o interior de Rondônia, Pará e Mato Grosso para buscar interessados em vagas de residência e, assim, viabilizar novos cursos. Hoje temos 342 cursos formando cerca de 35 mil médicos, mas os vazios permanecem. Todo o imbróglio com o Mais Médicos aconteceu por conta de 9 mil profissionais de fora do País, mas o programa era maior que isso. E, com tanta polêmica, não conseguiu fazer o que se propunha, que era disseminar os cursos pelo interior do Brasil. Se não há entidades formadoras de opinião, não tem como mudar a mentalidade. E se não tenho um curso de medicina no local, não tenho uma instituição formadora de opinião. Hoje temos o Amapá com um único curso em todo o Estado. À exceção de Bahia e Pernambuco, todos os Estados do Norte, Nordeste e Centro-Oeste têm menos de dez cursos de medicina, enquanto no Sudeste e no Sul esses números são até dez vezes maiores.

Rodrigo: Ainda nesse aspecto das escolas de medicina, existe um grande apelo por se tornar um especialista. Mas o clínico médico ou o médico da família são especialistas em atenção primária, certo? Falta essa percepção aos estudantes e também aos pacientes?

Fernando: Sim. O modelo de formação é a graduação e a residência. Eu posso nomear quem não vai para a residência médica como generalista, e ele é um profissional com condições de atender cerca de 80% das queixas dos pacientes, especialmente urgência, emergência e atenção primária. Além dessas, o médico especialista em clínica médica ou saúde da família e comunidade é alguém mais apto para a atenção coletiva, até extra-hospitalar. Mudar essa percepção possibilita sair do modelo fee for service [pagamento por serviço] e entrar no fee for value [pagamento por valor], ou seja, pagar pelo qualitativo. O atendimento da medicina não pode se limitar a trocar de ficha de paciente. É preciso remunerar o profissional pelo que ele vale, não pelo que ele executa. 

Rodrigo: Quais os principais impactos que esse modelo qualitativo, com o generalista à frente, traz para o paciente e para a gestão financeira da Saúde?

Fernando: Nós temos dois caminhos para analisar. O primeiro é quando o generalista retarda ações específicas, e isso é ruim, porque ele pode retardar um diagnóstico importante e que, se descoberto tardiamente, vai gerar mais gastos. Por outro lado, quando um especialista atua onde ele não é necessário, e com tendência de sobrecarregar com exames da sua área, também é ruim. Há espaço para os dois, mas é preciso lembrar que o generalista é capaz de atender cerca 80% das demandas, e que quando ele faz o encaminhamento adequado, a gestão e a saúde do paciente são beneficiadas. 

Rodrigo: E como você vê a expansão do modelo com foco no generalista na Saúde Suplementar?

Fernando: No conceito específico das operadoras, a impressão é que elas descobriram o médico da família recentemente. Tenho visto uma grande busca por esse profissional como o triador, e também como alguém capaz de acompanhar o tratamento completa. E a ideia é essa mesma. O SUS viu isso na década de 1990, e agora a Saúde Suplementar está vendo. Não é simples economia de valores, mas uma rediscussão de processos e otimização de recursos. É um momento histórico muito importante, o “médico do postinho” vivendo uma ressignificação e ganhando espaço na gestão da saúde e na atenção integral à saúde. A medicina é a única área que gera sua própria demanda. Em uma empresa de qualquer outra atividade, os gastos passam pela mão do administrador. Na Saúde, não: a decisão é do médico, que na maioria das vezes, não sabe a diferença do custo de prescrever uma ampola e um comprimido. Agora é hora de reorganizar essa lógica e não deixar só na mão do prescritor, parar de outorgar a decisão para a ponta. Para isso, precisamos trabalhar essa ponta. Se, como gestor, eu não equilibrar minhas estratégias, se a ponta especializada não souber da importância do médico de família, da integração das áreas, essa gestão está perdida. Além das perdas financeiras, vou criar disputas, com um falando mal do outro, e não trabalhando em conjunto. E quando isso acontece, é uma tragédia. 

Rodrigo: Muitos países adotam esse modelo do médico generalista como primeiro atendimento. Você acredita que algum deles oferece lições mais valiosas para a realidade brasileira?

Fernando: Existem dois grandes modelos internacionais e temos um pouco de cada um: a governança clínica inglesa e o managed healthcare norte-americano. O inglês tem uma tentativa de universalização, um eixo hierárquico bem definido e uma proposta boa de integração. Nos Estados Unidos, o destaque é para a parte de protocolos, gerenciamento de filas e auditoria. Ao somar ambos, temos a gestão da clínica defendida por Eugênio Vilaça, que tende à universalidade, com níveis hierárquicos, base em protocolos e que precisa ser feita de forma editada. O que a gente tira de melhor? Até há pouco tempo tivemos a rara oportunidade de fazer medicina baseada em evidência no País. Infelizmente perdemos esse  momento e continuamos fazendo uma medicina baseada em ideologia. Do mesmo jeito que somos avançados em alguns aspectos ideológicos de Saúde, pecamos nos básicos. Temos ralos de desperdícios, ao mesmo tempo que oferecemos uma universalidade que poucos países têm.

*Rodrigo Guerra é especialista em finanças e inovação em Saúde. Atua como superintendente executivo da Central Nacional Unimed, organização responsável por administrar todos os contratos de abrangência nacional do Sistema Unimed.

Esta entrevista foi produzida com o apoio do jornalista Leonardo Vinhas.

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